養(yǎng)老院行政查房的內(nèi)容范文
護(hù)理記錄是具有合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程進(jìn)行的客觀記錄：
1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不恰當(dāng)、不明白、不清楚的醫(yī)囑要及時(shí)詢問(wèn)，避免承擔(dān)錯(cuò)誤的直接責(zé)任。
2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時(shí)體現(xiàn)各專科業(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，并與醫(yī)生及時(shí)溝通，保持與醫(yī)囑的一致性，不僅有陽(yáng)性表現(xiàn)，還應(yīng)有重要的.陰性表現(xiàn)。
3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，采用“問(wèn)題——處理——效果”三段式的方法記錄；針對(duì)問(wèn)題，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)，不得中斷。
4、記錄內(nèi)容描述要客觀、具體、真實(shí)、及時(shí)，不隨便寫主觀推斷性語(yǔ)言、定論性的語(yǔ)言和籠統(tǒng)語(yǔ)言，不用護(hù)理診斷及分析相關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。
5、不使用描述忌語(yǔ)：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無(wú)原因）病人不在病房等。
6、“八重視”：
重視專業(yè)知識(shí)和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；
重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；
重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果；
重視事件匯報(bào)時(shí)間、對(duì)象、事件和結(jié)果的及時(shí)妥當(dāng)記錄（必要時(shí)在記事本上記錄）；
重視可能的危險(xiǎn)、糾紛及事件，進(jìn)行及時(shí)、妥當(dāng)記錄（必要時(shí)另備記事本）；
重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；
重視簽字的嚴(yán)肅性；
重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性。
7、不涂改，錯(cuò)字劃兩道，一頁(yè)上錯(cuò)字少于2處，黑藍(lán)墨水，正確使用簡(jiǎn)寫和外文，過(guò)敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。
8、病情變化時(shí)，按問(wèn)題重要性調(diào)整書寫順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。
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