保險(xiǎn)理賠委托書(shū)

    時(shí)間:2023-04-04 19:06:00 委托書(shū) 我要投稿

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)【熱門(mén)】

      在委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi),被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)。隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展,我們?cè)诤芏嗍聞?wù)中都會(huì)使用到委托書(shū),那么一般委托書(shū)是怎么寫(xiě)的呢?以下是小編為大家整理的保險(xiǎn)理賠委托書(shū),希望對(duì)大家有所幫助。

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)【熱門(mén)】

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)1

      (法人或其他組織當(dāng)事人的委托代理人用) 委托單位名稱(chēng):

      所在地址:

      法定代表人或代表人姓名:

      職務(wù):

      受委托人姓名:

      性別:

      工作單位:物流有限公司

      電 話(huà):XX

      現(xiàn)派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LC輛違法超載處罰事項(xiàng),作為我公司委托代理人。

      委托單位:XX

      XX年 月 日

      法定代表人身份證明書(shū)

      是我XX物流有限公司單位法定代表人,在我XX物流有限公司單位任總經(jīng)理職務(wù)。特此證明.

      單位公章:

      XX年 月 日

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)2

    XXX汽車(chē)保險(xiǎn)股份有限公司:

      茲有我單位(個(gè)人)xxxxxx委托(委托人)全權(quán)辦理保險(xiǎn)理賠事宜,并允許委托人領(lǐng)取報(bào)案號(hào);xxxxxx的保險(xiǎn)賠款。

      領(lǐng)取保險(xiǎn)款金額:¥ xxxxx(大寫(xiě):xxxxx )

      以轉(zhuǎn)賬方式支付給:戶(hù)名:xxxx開(kāi)戶(hù)銀行:xxxxxx銀行賬戶(hù)xx:

      委托人在換行和處理上述單項(xiàng)的過(guò)程中,依法簽署的有關(guān)文件,我均予以承認(rèn),此委托書(shū)有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

      理賠事宜包括:提交單證、辦理車(chē)貸按揭保證、辦理索賠申請(qǐng)手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。

      重要聲明:

      1、本授權(quán)書(shū)是由本授權(quán)人親筆填寫(xiě),由委托人確認(rèn)其真實(shí)性,因虛假委托書(shū)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔(dān)。

      2、為方便貴公司可以順利將款項(xiàng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號(hào),本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定賬號(hào)信息完整有效。

      3、如因提供的.索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。

      4、授權(quán)人(被保險(xiǎn)人)身份證明為本委托書(shū)必備附件。

      授權(quán)人簽章(公章):

      身份證號(hào):xxxx

      日期:20xx年x月x日

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)3

      茲有委托人某某(身份證號(hào)xxxx)委托某某(身份證號(hào)xxxxxx)全權(quán)辦理xx車(chē)(車(chē)牌號(hào)xxx)的`理賠業(yè)務(wù),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

      委托人:

      受托人:

      x年x月x日

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)4

      (法人或其他組織當(dāng)事人的委托代理人用)委托單位名稱(chēng):xxx

      所在地址:xx

      法定代表人或代表人姓名:xx職務(wù):xx

      受委托人姓名:xx性別:xx

      工作單位:xx物流有限公司

      電話(huà):12345678910

      現(xiàn)派我公司xxx前往你處辦理魯LCxxxx車(chē)輛違法超載處罰事項(xiàng),作為我公司委托代理人。

      委托單位:xxx

      20xx年x月x日

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)5

      1. 哪些人有權(quán)填寫(xiě)《理賠授權(quán)委托書(shū)》?

      理賠申請(qǐng)人可授權(quán)他人代其辦理保險(xiǎn)理賠的相關(guān)事宜。哪些人可作為理賠申請(qǐng)人,您可參閱《理賠申請(qǐng)書(shū)》的填寫(xiě)指南。

      2. 申請(qǐng)人可授權(quán)哪些人代辦保險(xiǎn)理賠事宜?

      您可以授權(quán)我公司的保單服務(wù)人員(業(yè)務(wù)員、保全員)代辦理賠,也可以委托您的律師、親屬、朋友等代辦,但您應(yīng)當(dāng)確認(rèn)被委托人具備完全民事行為能力。

      3. 申請(qǐng)人可以授權(quán)哪些事項(xiàng)由“受委托人”代辦?

      您可以授權(quán)“受委托人”代辦“辦理理賠申請(qǐng)及受領(lǐng)退回的申請(qǐng)材料”、“受領(lǐng)理賠決定通知”、“受領(lǐng)續(xù)期核保決定通知”、“受領(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”、“簽訂理賠協(xié)議”等理賠相關(guān)事宜。但“受領(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”與“簽訂理賠協(xié)議”兩項(xiàng)授權(quán)權(quán)能較大,請(qǐng)您謹(jǐn)慎選擇。

      根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定“保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)人員和保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)員不得接受被保險(xiǎn)人或受益人委托代領(lǐng)保險(xiǎn)金”,故如您委托保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或保全員辦理理賠,請(qǐng)?jiān)凇笆茴I(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”代理權(quán)限項(xiàng)下勾選“不同意”。

      4. 授權(quán)他人代辦理賠申請(qǐng),是否《理賠申請(qǐng)書(shū)》即可由“受委托人”填寫(xiě)?

      授權(quán)他人代辦理賠申請(qǐng),僅為授權(quán)他人代辦理賠相關(guān)手續(xù),《理賠申請(qǐng)書(shū)》仍需由申請(qǐng)人親筆填寫(xiě)并簽字確認(rèn)。

      5. 僅有一個(gè)申請(qǐng)人時(shí),應(yīng)如何填寫(xiě)《理賠授權(quán)委托書(shū)》?

      僅有一個(gè)申請(qǐng)人時(shí),您可只需填寫(xiě)“委托人1”的相關(guān)內(nèi)容,其他委托人信息不填寫(xiě)。

      6. 申請(qǐng)人多于四人時(shí),應(yīng)如何填寫(xiě)《理賠授權(quán)委托書(shū)》?

      申請(qǐng)人多于四人時(shí),您可填寫(xiě)多份《理賠授權(quán)委托書(shū)》,但請(qǐng)確保“代理權(quán)限”內(nèi)容相同。

      【保險(xiǎn)理賠委托書(shū)相關(guān)法律】

      1:《中華人民共和國(guó)民法通則》的相關(guān)規(guī)定:

      第六十三條 公民、法人可以通過(guò)代理人實(shí)施民事法律行為。

      代理人在代理權(quán)限內(nèi),以被代理人的名義實(shí)施民事法律行為。被代理人對(duì)代理人的代理行為,承擔(dān)民事責(zé)任。

      第六十七條 代理人知道被委托代理的事項(xiàng)違法仍然進(jìn)行代理活動(dòng)的,或者被代理人知道代理人的代理行為違法不表示反對(duì)的',由被代理人和代理人負(fù)連帶責(zé)任。

      第六十九條 有下列情形之一的,委托代理終止:

      (一)代理期間屆滿(mǎn)或者代理事務(wù)完成;

      (二)被代理人取消委托或者代理人辭去委托;

      (三)代理人死亡;

      (四)代理人喪失民事行為能力;

      (五)作為被代理人或者代理人的法人終止。

      2:《中華人民共和國(guó)合同法》的相關(guān)規(guī)定:

      第三百九十六條 委托合同是委托人和受托人約定,由受托人處理委托人事務(wù)的合同。

      第三百九十七條 委托人可以特別委托受托人處理一項(xiàng)或者數(shù)項(xiàng)事務(wù),也可以概括委托受托人處理一切事務(wù)。

      第四百零一條受托人應(yīng)當(dāng)按照委托人的要求,報(bào)告委托事務(wù)的處理情況。委托合同終止時(shí),受托人應(yīng)當(dāng)報(bào)告委托事務(wù)的結(jié)果。

      第四百零四條受托人處理委托事務(wù)取得的財(cái)產(chǎn),應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)交給委托人。

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)6

      我公司車(chē)牌號(hào)為XXX的車(chē)輛于20xx年12月xx日發(fā)生碰撞事故,現(xiàn)委托我公司XXXX(身份證號(hào):)代表我公司處理本次理賠手續(xù),理賠款轉(zhuǎn)賬至XXX名下銀行卡內(nèi)(卡號(hào):)。

      望貴公司協(xié)助辦理!

    XXX公司

      20xx年12月xx日

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)7

    天平汽車(chē)保險(xiǎn)股份有限公司:

      茲有我單位(個(gè)人)委托(委托人)全權(quán)辦理保險(xiǎn)理賠事宜,并允許委托人領(lǐng)取報(bào)案號(hào);的保險(xiǎn)賠款。

      領(lǐng)取保險(xiǎn)款金額:¥(大寫(xiě):)

      以轉(zhuǎn)賬方式支付給:戶(hù)名:

      開(kāi)戶(hù)銀行:

      銀行賬戶(hù):

      委托人在換行和處理上述單項(xiàng)的過(guò)程中,依法簽署的'有關(guān)文件,我均予以承認(rèn),此委托書(shū)有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

      理賠事宜包括:提交單證、辦理車(chē)貸按揭保證、辦理索賠申請(qǐng)手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。

      重要聲明:

      1、本授權(quán)書(shū)是由本授權(quán)人親筆填寫(xiě),由委托人確認(rèn)其真實(shí)性,因虛假委托書(shū)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔(dān)。

      2、為方便貴公司可以順利將款項(xiàng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號(hào),本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定賬號(hào)信息完整有效。

      3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。

      4、授權(quán)人(被保險(xiǎn)人)身份證明為本委托書(shū)必備附件。

      授權(quán)人簽章(公章):

      受托人簽章(公章):

      身份證號(hào):

      身份證號(hào):

      日期:

      日期:

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)8

    社會(huì)保險(xiǎn)管理中心:

      本人 xx,因不能親自前往貴中心辦理生育保險(xiǎn)待遇的申領(lǐng)手續(xù),特委托 xxx 身份證號(hào):xxxxx,前往貴處辦理生育保險(xiǎn)金申領(lǐng)手續(xù),并將生育保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)入本人銀行卡內(nèi):

      卡號(hào): xxxxx

      開(kāi)戶(hù)行:中國(guó)xxxxx支行

      此致!

      委托人: 身份證號(hào)碼: xxxxx

      被委托人: 身份證號(hào)碼: xxx

      日 期:

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)9

    _________汽車(chē)保險(xiǎn)股份有限公司:

      茲有我單位(個(gè)人)________________________委托(委托人)全權(quán)辦理保險(xiǎn)理賠事宜,并允許委托人領(lǐng)取報(bào)案號(hào);________________________的保險(xiǎn)賠款。

      領(lǐng)取保險(xiǎn)款金額:¥ ____________________(大寫(xiě):____________________ )以轉(zhuǎn)賬方式支付給:戶(hù)名:________________開(kāi)戶(hù)銀行:________________________銀行賬戶(hù)________

      委托人在換行和處理上述單項(xiàng)的.過(guò)程中,依法簽署的有關(guān)文件,我均予以承認(rèn),此委托書(shū)有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

      理賠事宜包括:提交單證、辦理車(chē)貸按揭保證、辦理索賠申請(qǐng)手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。

      重要聲明:

      1、本授權(quán)書(shū)是由本授權(quán)人親筆填寫(xiě),由委托人確認(rèn)其真實(shí)性,因虛假委托書(shū)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔(dān)。

      2、為方便貴公司可以順利將款項(xiàng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號(hào),本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定賬號(hào)信息完整有效。

      3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。

      4、授權(quán)人(被保險(xiǎn)人)身份證明為本委托書(shū)必備附件。

      授權(quán)人簽章:

      日期:____________年____月____日

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)10

      本人: (姓名),身份證號(hào)碼( ),聯(lián)系電話(huà):

      現(xiàn)委托 (姓名),(身份證號(hào)碼 )

      于 年 月 日至 年 月日前往辦理 號(hào)保單的生存金領(lǐng)取(理賠金領(lǐng)取)事宜,特此委托。

      委托人:

      年 月 日

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)11

      (法人或其他組織當(dāng)事人的委托代理人用) 委托單位名稱(chēng):

      所在地址:

      法定代表人或代表人姓名:***** 職務(wù):*****

      受委托人姓名: ***** 性別: **

      工作單位:*****物流有限公司

      電 話(huà):12345678910

      現(xiàn)派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LC****車(chē)輛違法超載處罰事項(xiàng),作為我公司委托代理人。

      委托單位:

      年 月 日

      法定代表人身份證明書(shū)

      ****是我*****物流有限公司單位法定代表人,在我*****物流有限公司單位任總經(jīng)理職務(wù)。特此證明.

      單位公章:

      年 月 日

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)12

    *****有限公司:

      茲有我單位(個(gè)人)委托(委托人)全權(quán)辦理保險(xiǎn)理賠事宜,并允許委托人領(lǐng)取報(bào)案號(hào);

      的保險(xiǎn)賠款。

      領(lǐng)取保險(xiǎn)款金額:¥(大寫(xiě):)

      以轉(zhuǎn)賬方式支付給:戶(hù)名:

      開(kāi)戶(hù)銀行:

      銀行賬戶(hù):

      委托人在換行和處理上述單項(xiàng)的過(guò)程中,依法簽署的有關(guān)文件,我均予以承認(rèn),此委托書(shū)有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。

      理賠事宜包括:提交單證、辦理車(chē)貸按揭保證、辦理索賠申請(qǐng)手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。重要聲明:

      1、本授權(quán)書(shū)是由本授權(quán)人親筆填寫(xiě),由委托人確認(rèn)其真實(shí)性,因虛假委托書(shū)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔(dān)。

      2、為方便貴公司可以順利將款項(xiàng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號(hào),本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定賬號(hào)信息完整有效。

      3、如因提供的`索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。

      4、授權(quán)人(被保險(xiǎn)人)身份證明為本委托書(shū)必備附件。

      授權(quán)人簽章(公章):受托人簽章(公章):

      身份證號(hào):身份證號(hào):

      日期:日期:

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)13

    中國(guó)XXX保險(xiǎn)股份有限公司XXXX分公司/中心支公司:

      貴公司保險(xiǎn)單 項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人 已發(fā)生 事故,現(xiàn)該保單保險(xiǎn)金權(quán)利人委托 持其本人身份證及相關(guān)索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請(qǐng)。

      委托期限:自 年 月 日至理賠結(jié)束時(shí)止。

      委托人鄭重聲明,凡由本授權(quán)委托書(shū)引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟(jì)糾紛由委托人承擔(dān),與貴公司無(wú)關(guān)。

      委托人簽名欄:

      委托人(簽名)

      身份證號(hào)碼:

      與被保險(xiǎn)人關(guān)系:

      日期:

      受托人簽名: 身份證號(hào): 受托人聯(lián)系電話(huà): 日 期:

      注:1、未指定受益人的.,保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)

      2、請(qǐng)?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件

      保險(xiǎn)理賠授權(quán)委托書(shū)(三)

    中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司/平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司:

      本人 (姓名)

      身份證件號(hào)碼: 系 單位 (保單號(hào))下所載之:囗被保險(xiǎn)人 囗被保險(xiǎn)人之法定代理人 囗指定受益人 囗繼承人 囗其他

      現(xiàn)根據(jù)貴公司規(guī)定全權(quán)委托 先生/小姐身份證件號(hào)碼:

      在 年 月 日至 年 月 日持本授權(quán)人身份證件,以本人名義前往貴公司就本合同辦理 囗理賠 囗 給付申請(qǐng) 囗 退保申請(qǐng) 囗 退費(fèi)申請(qǐng) 囗代領(lǐng)保險(xiǎn)金 囗其他

      受托人聲明:

      第一、 受托人保證授權(quán)人的簽名為親筆簽名,如有糾紛,受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;

      第二、 受托人在授權(quán)有效期內(nèi)代為辦理委托,嚴(yán)格遵循授權(quán)人的.真實(shí)意愿,所實(shí)施的行為如超出授權(quán)范圍, 受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

      授權(quán)人簽名: 授權(quán)人證件號(hào)碼: 聯(lián)系電話(huà):

      受托人簽名: 受托人證件號(hào)碼: 聯(lián)系電話(huà):

      并委托中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司/平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)保險(xiǎn)人)在理賠案件結(jié)案后或給付辦妥后將保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬至如下賬戶(hù),轉(zhuǎn)賬給付匯總信息如下:

      開(kāi)戶(hù)行: 授權(quán)轉(zhuǎn)賬賬號(hào):

      戶(hù)名: 與受益人關(guān)系:

      聯(lián)系地址: 聯(lián)系電話(huà):

      如保險(xiǎn)金要求轉(zhuǎn)入非受益人本人賬戶(hù),請(qǐng)說(shuō)明原因:

      如保險(xiǎn)金經(jīng)受益人授權(quán)要求轉(zhuǎn)賬至投保單位賬戶(hù),請(qǐng)投保單位對(duì)以上轉(zhuǎn)賬信息進(jìn)行蓋章確認(rèn)。

      授權(quán)人聲明:本被保險(xiǎn)人(或經(jīng)被保險(xiǎn)人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作為授權(quán)人,已仔細(xì)核對(duì)上述轉(zhuǎn)賬給付信息無(wú)誤,并同意若發(fā)生下述情況時(shí),由授權(quán)人自行承擔(dān)責(zé)任:

      1、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書(shū)賬號(hào)錯(cuò)誤,而導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法轉(zhuǎn)入或錯(cuò)誤轉(zhuǎn)入他人賬號(hào);

      2、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書(shū)賬號(hào)由于非保險(xiǎn)人或非銀行原因被注銷(xiāo),導(dǎo)致轉(zhuǎn)賬給付失敗;

      3、若被保險(xiǎn)人遺失轉(zhuǎn)賬賬戶(hù)后未及時(shí)通知保險(xiǎn)人、并重新授權(quán),導(dǎo)致保險(xiǎn)人按遺失賬號(hào)轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)賬給付失敗;

      授權(quán)人簽章:投保單位簽章:

      證件號(hào)碼:?jiǎn)挝唤?jīng)辦人簽章:

      聯(lián)系電話(huà):聯(lián)系電話(huà):

      年 月 日

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)14

      甲方,系XXX妻子,身份證號(hào):XXXXXXXXXXXXX

      乙方,系XXX車(chē)駕駛員,身份證號(hào):XXXXXXXXXXXXX

      丙方,系XXX車(chē)所有人,身份證號(hào):XXXXXXXXXXXXX

      (一)事故發(fā)生時(shí)間:XXXX年XX月XX日;地點(diǎn):

      (二)事故概況:XXXX年XX月XX日中午,XXX駕駛XXXX與XXXX在XXXX發(fā)生交通事故,XXX送XX醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

      (三)協(xié)議條款:

      甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上,依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,在XX分局交通警察支隊(duì)的'見(jiàn)證下,經(jīng)協(xié)商一致,就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下:

      1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)XX萬(wàn)元(小寫(xiě):XX元)整,其中包括已預(yù)付人民幣XX萬(wàn)元和剩余款項(xiàng)XX萬(wàn)元。

      2、甲方同意接受上述賠償款項(xiàng),認(rèn)同XX分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任,并保證不再要求司法部門(mén)追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明情況,出具相關(guān)文件或證明。

      3、甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。

      4、本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金XX萬(wàn)元,剩余款項(xiàng)XX萬(wàn)元,待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。

      5、丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。

      6、甲方到場(chǎng)簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。

      7、本協(xié)議一式四份,甲方和乙、丙方各執(zhí)一份,XX分局交通警察支隊(duì)留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

      甲方:

      乙方:

    丙方:

      XXXX年XX月XX日

    保險(xiǎn)理賠委托書(shū)15

      甲方,系_______________妻子

      身份證號(hào):__________________________

      身份證號(hào):________________________

      身份證號(hào):_____________________________

      (一)事故發(fā)生時(shí)間:____________________年__________月__________日;地點(diǎn):_____________

      (二)事故概況:____________________年__________月__________日中午,_______________駕駛__________與____________在__________發(fā)生交通事故,_____送_____醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

      (三)協(xié)議條款:

      甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上,依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,在__________分局交通警察支隊(duì)的見(jiàn)證下,經(jīng)協(xié)商一致,就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下:

      1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)__________萬(wàn)元(小寫(xiě):__________元)整,其中包括已預(yù)付人民幣_(tái)_________萬(wàn)元和剩余款項(xiàng)__________萬(wàn)元。

      2、甲方同意接受上述賠償款項(xiàng),認(rèn)同__________分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的'費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任,并保證不再要求司法部門(mén)追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明情況,出具相關(guān)文件或證明。

      3、甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。

      4、本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金__________萬(wàn)元,剩余款項(xiàng)__________萬(wàn)元,待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。

      5、丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。

      6、甲方到場(chǎng)簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。

      7、本協(xié)議一式四份,甲方和乙、丙方各執(zhí)一份,__________分局交通警察支隊(duì)留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

      甲方:_____________

      乙方:_____________

      丙方:_____________

      ___________年__________月__________日

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