保險(xiǎn)理賠委托書(shū)【熱門(mén)】
在委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)。隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，我們?cè)诤芏嗍聞?wù)中都會(huì)使用到委托書(shū)，那么一般委托書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編為大家整理的保險(xiǎn)理賠委托書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)1
（法人或其他組織當(dāng)事人的委托代理人用） 委托單位名稱(chēng)：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名：
職務(wù)：
受委托人姓名：
性別：
工作單位：物流有限公司
電 話(huà)：XX
現(xiàn)派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LC輛違法超載處罰事項(xiàng)，作為我公司委托代理人。
委托單位：XX
XX年 月 日
法定代表人身份證明書(shū)
是我XX物流有限公司單位法定代表人，在我XX物流有限公司單位任總經(jīng)理職務(wù)。特此證明.
單位公章：
XX年 月 日
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)2
XXX汽車(chē)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲有我單位(個(gè)人)xxxxxx委托(委托人)全權(quán)辦理保險(xiǎn)理賠事宜，并允許委托人領(lǐng)取報(bào)案號(hào);xxxxxx的保險(xiǎn)賠款。
領(lǐng)取保險(xiǎn)款金額：￥ xxxxx(大寫(xiě)：xxxxx )
以轉(zhuǎn)賬方式支付給：戶(hù)名：xxxx開(kāi)戶(hù)銀行：xxxxxx銀行賬戶(hù)xx：
委托人在換行和處理上述單項(xiàng)的過(guò)程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認(rèn)，此委托書(shū)有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車(chē)貸按揭保證、辦理索賠申請(qǐng)手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。
重要聲明：
1、本授權(quán)書(shū)是由本授權(quán)人親筆填寫(xiě)，由委托人確認(rèn)其真實(shí)性，因虛假委托書(shū)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔(dān)。
2、為方便貴公司可以順利將款項(xiàng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號(hào)，本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定賬號(hào)信息完整有效。
3、如因提供的.索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。
4、授權(quán)人(被保險(xiǎn)人)身份證明為本委托書(shū)必備附件。
授權(quán)人簽章(公章)：
身份證號(hào)：xxxx
日期：20xx年x月x日
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)3
茲有委托人某某（身份證號(hào)xxxx）委托某某（身份證號(hào)xxxxxx）全權(quán)辦理xx車(chē)（車(chē)牌號(hào)xxx）的`理賠業(yè)務(wù)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人：
受托人：
x年x月x日
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)4
(法人或其他組織當(dāng)事人的委托代理人用)委托單位名稱(chēng)：xxx
所在地址：xx
法定代表人或代表人姓名：xx職務(wù)：xx
受委托人姓名：xx性別：xx
工作單位：xx物流有限公司
電話(huà)：12345678910
現(xiàn)派我公司xxx前往你處辦理魯LCxxxx車(chē)輛違法超載處罰事項(xiàng)，作為我公司委托代理人。
委托單位：xxx
20xx年x月x日
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)5
1. 哪些人有權(quán)填寫(xiě)《理賠授權(quán)委托書(shū)》?
理賠申請(qǐng)人可授權(quán)他人代其辦理保險(xiǎn)理賠的相關(guān)事宜。哪些人可作為理賠申請(qǐng)人，您可參閱《理賠申請(qǐng)書(shū)》的填寫(xiě)指南。
2. 申請(qǐng)人可授權(quán)哪些人代辦保險(xiǎn)理賠事宜?
您可以授權(quán)我公司的保單服務(wù)人員(業(yè)務(wù)員、保全員)代辦理賠，也可以委托您的律師、親屬、朋友等代辦，但您應(yīng)當(dāng)確認(rèn)被委托人具備完全民事行為能力。
3. 申請(qǐng)人可以授權(quán)哪些事項(xiàng)由“受委托人”代辦?
您可以授權(quán)“受委托人”代辦“辦理理賠申請(qǐng)及受領(lǐng)退回的申請(qǐng)材料”、“受領(lǐng)理賠決定通知”、“受領(lǐng)續(xù)期核保決定通知”、“受領(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”、“簽訂理賠協(xié)議”等理賠相關(guān)事宜。但“受領(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”與“簽訂理賠協(xié)議”兩項(xiàng)授權(quán)權(quán)能較大，請(qǐng)您謹(jǐn)慎選擇。
根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定“保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)人員和保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)員不得接受被保險(xiǎn)人或受益人委托代領(lǐng)保險(xiǎn)金”，故如您委托保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員或保全員辦理理賠，請(qǐng)?jiān)凇笆茴I(lǐng)給付款項(xiàng)并簽字”代理權(quán)限項(xiàng)下勾選“不同意”。
4. 授權(quán)他人代辦理賠申請(qǐng)，是否《理賠申請(qǐng)書(shū)》即可由“受委托人”填寫(xiě)?
授權(quán)他人代辦理賠申請(qǐng)，僅為授權(quán)他人代辦理賠相關(guān)手續(xù)，《理賠申請(qǐng)書(shū)》仍需由申請(qǐng)人親筆填寫(xiě)并簽字確認(rèn)。
5. 僅有一個(gè)申請(qǐng)人時(shí)，應(yīng)如何填寫(xiě)《理賠授權(quán)委托書(shū)》?
僅有一個(gè)申請(qǐng)人時(shí)，您可只需填寫(xiě)“委托人1”的相關(guān)內(nèi)容，其他委托人信息不填寫(xiě)。
6. 申請(qǐng)人多于四人時(shí)，應(yīng)如何填寫(xiě)《理賠授權(quán)委托書(shū)》?
申請(qǐng)人多于四人時(shí)，您可填寫(xiě)多份《理賠授權(quán)委托書(shū)》，但請(qǐng)確保“代理權(quán)限”內(nèi)容相同。
【保險(xiǎn)理賠委托書(shū)相關(guān)法律】
1：《中華人民共和國(guó)民法通則》的相關(guān)規(guī)定：
第六十三條 公民、法人可以通過(guò)代理人實(shí)施民事法律行為。
代理人在代理權(quán)限內(nèi)，以被代理人的名義實(shí)施民事法律行為。被代理人對(duì)代理人的代理行為，承擔(dān)民事責(zé)任。
第六十七條 代理人知道被委托代理的事項(xiàng)違法仍然進(jìn)行代理活動(dòng)的，或者被代理人知道代理人的代理行為違法不表示反對(duì)的'，由被代理人和代理人負(fù)連帶責(zé)任。
第六十九條 有下列情形之一的，委托代理終止：
(一)代理期間屆滿(mǎn)或者代理事務(wù)完成;
(二)被代理人取消委托或者代理人辭去委托;
(三)代理人死亡;
(四)代理人喪失民事行為能力;
(五)作為被代理人或者代理人的法人終止。
2：《中華人民共和國(guó)合同法》的相關(guān)規(guī)定：
第三百九十六條 委托合同是委托人和受托人約定，由受托人處理委托人事務(wù)的合同。
第三百九十七條 委托人可以特別委托受托人處理一項(xiàng)或者數(shù)項(xiàng)事務(wù)，也可以概括委托受托人處理一切事務(wù)。
第四百零一條受托人應(yīng)當(dāng)按照委托人的要求，報(bào)告委托事務(wù)的處理情況。委托合同終止時(shí)，受托人應(yīng)當(dāng)報(bào)告委托事務(wù)的結(jié)果。
第四百零四條受托人處理委托事務(wù)取得的財(cái)產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)交給委托人。
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)6
我公司車(chē)牌號(hào)為XXX的車(chē)輛于20xx年12月xx日發(fā)生碰撞事故，現(xiàn)委托我公司XXXX(身份證號(hào)：)代表我公司處理本次理賠手續(xù)，理賠款轉(zhuǎn)賬至XXX名下銀行卡內(nèi)(卡號(hào)：)。
望貴公司協(xié)助辦理!
XXX公司
20xx年12月xx日
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)7
天平汽車(chē)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲有我單位（個(gè)人）委托（委托人）全權(quán)辦理保險(xiǎn)理賠事宜，并允許委托人領(lǐng)取報(bào)案號(hào)；的保險(xiǎn)賠款。
領(lǐng)取保險(xiǎn)款金額：￥（大寫(xiě)：）
以轉(zhuǎn)賬方式支付給：戶(hù)名：
開(kāi)戶(hù)銀行：
銀行賬戶(hù)：
委托人在換行和處理上述單項(xiàng)的過(guò)程中，依法簽署的'有關(guān)文件，我均予以承認(rèn)，此委托書(shū)有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車(chē)貸按揭保證、辦理索賠申請(qǐng)手續(xù)、領(lǐng)取賠款（含網(wǎng)上劃款）。
重要聲明：
1、本授權(quán)書(shū)是由本授權(quán)人親筆填寫(xiě)，由委托人確認(rèn)其真實(shí)性，因虛假委托書(shū)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔(dān)。
2、為方便貴公司可以順利將款項(xiàng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號(hào)，本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定賬號(hào)信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。
4、授權(quán)人（被保險(xiǎn)人）身份證明為本委托書(shū)必備附件。
授權(quán)人簽章（公章）：
受托人簽章（公章）：
身份證號(hào)：
身份證號(hào)：
日期：
日期：
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)8
社會(huì)保險(xiǎn)管理中心：
本人 xx，因不能親自前往貴中心辦理生育保險(xiǎn)待遇的申領(lǐng)手續(xù)，特委托 xxx 身份證號(hào)：xxxxx，前往貴處辦理生育保險(xiǎn)金申領(lǐng)手續(xù)，并將生育保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)入本人銀行卡內(nèi)：
卡號(hào)： xxxxx
開(kāi)戶(hù)行：中國(guó)xxxxx支行
此致！
委托人： 身份證號(hào)碼： xxxxx
被委托人： 身份證號(hào)碼： xxx
日 期：
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)9
_________汽車(chē)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲有我單位(個(gè)人)________________________委托(委托人)全權(quán)辦理保險(xiǎn)理賠事宜，并允許委托人領(lǐng)取報(bào)案號(hào);________________________的保險(xiǎn)賠款。
領(lǐng)取保險(xiǎn)款金額：￥ ____________________(大寫(xiě)：____________________ )以轉(zhuǎn)賬方式支付給：戶(hù)名：________________開(kāi)戶(hù)銀行：________________________銀行賬戶(hù)________
委托人在換行和處理上述單項(xiàng)的.過(guò)程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認(rèn)，此委托書(shū)有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車(chē)貸按揭保證、辦理索賠申請(qǐng)手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。
重要聲明：
1、本授權(quán)書(shū)是由本授權(quán)人親筆填寫(xiě)，由委托人確認(rèn)其真實(shí)性，因虛假委托書(shū)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔(dān)。
2、為方便貴公司可以順利將款項(xiàng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號(hào)，本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定賬號(hào)信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。
4、授權(quán)人(被保險(xiǎn)人)身份證明為本委托書(shū)必備附件。
授權(quán)人簽章：
日期：____________年____月____日
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)10
本人： (姓名)，身份證號(hào)碼( )，聯(lián)系電話(huà)：
現(xiàn)委托 (姓名)，(身份證號(hào)碼 )
于 年 月 日至 年 月日前往辦理 號(hào)保單的生存金領(lǐng)取(理賠金領(lǐng)取)事宜，特此委托。
委托人：
年 月 日
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)11
(法人或其他組織當(dāng)事人的委托代理人用) 委托單位名稱(chēng)：
所在地址：
法定代表人或代表人姓名：***** 職務(wù)：*****
受委托人姓名： ***** 性別： **
工作單位：*****物流有限公司
電 話(huà)：12345678910
現(xiàn)派我公司xxx 同志前往你處辦理魯LC****車(chē)輛違法超載處罰事項(xiàng)，作為我公司委托代理人。
委托單位：
年 月 日
法定代表人身份證明書(shū)
****是我*****物流有限公司單位法定代表人，在我*****物流有限公司單位任總經(jīng)理職務(wù)。特此證明.
單位公章：
年 月 日
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)12
*****有限公司：
茲有我單位(個(gè)人)委托(委托人)全權(quán)辦理保險(xiǎn)理賠事宜，并允許委托人領(lǐng)取報(bào)案號(hào);
的保險(xiǎn)賠款。
領(lǐng)取保險(xiǎn)款金額：￥(大寫(xiě)：)
以轉(zhuǎn)賬方式支付給：戶(hù)名：
開(kāi)戶(hù)銀行：
銀行賬戶(hù)：
委托人在換行和處理上述單項(xiàng)的過(guò)程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認(rèn)，此委托書(shū)有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車(chē)貸按揭保證、辦理索賠申請(qǐng)手續(xù)、領(lǐng)取賠款(含網(wǎng)上劃款)。重要聲明：
1、本授權(quán)書(shū)是由本授權(quán)人親筆填寫(xiě)，由委托人確認(rèn)其真實(shí)性，因虛假委托書(shū)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)賠償由委托人或領(lǐng)款人承擔(dān)。
2、為方便貴公司可以順利將款項(xiàng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬劃入以上指定的賬號(hào)，本授權(quán)人已確認(rèn)以上指定賬號(hào)信息完整有效。
3、如因提供的`索賠資料和相關(guān)信息有誤引起的后果由授權(quán)人承擔(dān)。
4、授權(quán)人(被保險(xiǎn)人)身份證明為本委托書(shū)必備附件。
授權(quán)人簽章(公章)：受托人簽章(公章)：
身份證號(hào)：身份證號(hào)：
日期：日期：
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)13
中國(guó)XXX保險(xiǎn)股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：
貴公司保險(xiǎn)單 項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人 已發(fā)生 事故，現(xiàn)該保單保險(xiǎn)金權(quán)利人委托 持其本人身份證及相關(guān)索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請(qǐng)。
委托期限：自 年 月 日至理賠結(jié)束時(shí)止。
委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書(shū)引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟(jì)糾紛由委托人承擔(dān)，與貴公司無(wú)關(guān)。
委托人簽名欄：
委托人（簽名）
身份證號(hào)碼：
與被保險(xiǎn)人關(guān)系：
日期：
受托人簽名： 身份證號(hào)： 受托人聯(lián)系電話(huà)： 日 期：
注：1、未指定受益人的.，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承（第一順序繼承人為父母、子女、配偶）
2、請(qǐng)?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件
保險(xiǎn)理賠授權(quán)委托書(shū)（三）
中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司/平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司：
本人 （姓名）
身份證件號(hào)碼： 系 單位 （保單號(hào)）下所載之：囗被保險(xiǎn)人 囗被保險(xiǎn)人之法定代理人 囗指定受益人 囗繼承人 囗其他
現(xiàn)根據(jù)貴公司規(guī)定全權(quán)委托 先生/小姐身份證件號(hào)碼：
在 年 月 日至 年 月 日持本授權(quán)人身份證件，以本人名義前往貴公司就本合同辦理 囗理賠 囗 給付申請(qǐng) 囗 退保申請(qǐng) 囗 退費(fèi)申請(qǐng) 囗代領(lǐng)保險(xiǎn)金 囗其他
受托人聲明：
第一、 受托人保證授權(quán)人的簽名為親筆簽名，如有糾紛，受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；
第二、 受托人在授權(quán)有效期內(nèi)代為辦理委托，嚴(yán)格遵循授權(quán)人的.真實(shí)意愿，所實(shí)施的行為如超出授權(quán)范圍， 受托人自愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
授權(quán)人簽名： 授權(quán)人證件號(hào)碼： 聯(lián)系電話(huà)：
受托人簽名： 受托人證件號(hào)碼： 聯(lián)系電話(huà)：
并委托中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司/平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)保險(xiǎn)人）在理賠案件結(jié)案后或給付辦妥后將保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬至如下賬戶(hù)，轉(zhuǎn)賬給付匯總信息如下：
開(kāi)戶(hù)行： 授權(quán)轉(zhuǎn)賬賬號(hào)：
戶(hù)名： 與受益人關(guān)系：
聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話(huà)：
如保險(xiǎn)金要求轉(zhuǎn)入非受益人本人賬戶(hù)，請(qǐng)說(shuō)明原因：
如保險(xiǎn)金經(jīng)受益人授權(quán)要求轉(zhuǎn)賬至投保單位賬戶(hù)，請(qǐng)投保單位對(duì)以上轉(zhuǎn)賬信息進(jìn)行蓋章確認(rèn)。
授權(quán)人聲明：本被保險(xiǎn)人（或經(jīng)被保險(xiǎn)人同意之委托代理人或其法定法定代理人）作為授權(quán)人，已仔細(xì)核對(duì)上述轉(zhuǎn)賬給付信息無(wú)誤，并同意若發(fā)生下述情況時(shí)，由授權(quán)人自行承擔(dān)責(zé)任：
1、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書(shū)賬號(hào)錯(cuò)誤，而導(dǎo)致保險(xiǎn)人無(wú)法轉(zhuǎn)入或錯(cuò)誤轉(zhuǎn)入他人賬號(hào)；
2、若授權(quán)人所提供的授權(quán)書(shū)賬號(hào)由于非保險(xiǎn)人或非銀行原因被注銷(xiāo)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)賬給付失敗；
3、若被保險(xiǎn)人遺失轉(zhuǎn)賬賬戶(hù)后未及時(shí)通知保險(xiǎn)人、并重新授權(quán)，導(dǎo)致保險(xiǎn)人按遺失賬號(hào)轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)賬給付失敗；
授權(quán)人簽章：投保單位簽章：
證件號(hào)碼：?jiǎn)挝唤?jīng)辦人簽章：
聯(lián)系電話(huà)：聯(lián)系電話(huà)：
年 月 日
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)14
甲方，系XXX妻子，身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXX
乙方，系XXX車(chē)駕駛員，身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXX
丙方，系XXX車(chē)所有人，身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXX
（一）事故發(fā)生時(shí)間：XXXX年XX月XX日；地點(diǎn)：
（二）事故概況：XXXX年XX月XX日中午，XXX駕駛XXXX與XXXX在XXXX發(fā)生交通事故，XXX送XX醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（三）協(xié)議條款：
甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在XX分局交通警察支隊(duì)的'見(jiàn)證下，經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下：
1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)XX萬(wàn)元（小寫(xiě)：XX元）整，其中包括已預(yù)付人民幣XX萬(wàn)元和剩余款項(xiàng)XX萬(wàn)元。
2、甲方同意接受上述賠償款項(xiàng)，認(rèn)同XX分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任，并保證不再要求司法部門(mén)追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明情況，出具相關(guān)文件或證明。
3、甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。
4、本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金XX萬(wàn)元，剩余款項(xiàng)XX萬(wàn)元，待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。
5、丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。
6、甲方到場(chǎng)簽字人（或委托人）保證有全權(quán)代理權(quán)。
7、本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，XX分局交通警察支隊(duì)留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。
甲方：
乙方：
丙方：
XXXX年XX月XX日
保險(xiǎn)理賠委托書(shū)15
甲方，系_______________妻子
身份證號(hào)：__________________________
身份證號(hào)：________________________
身份證號(hào)：_____________________________
（一）事故發(fā)生時(shí)間：____________________年__________月__________日；地點(diǎn)：_____________
（二）事故概況：____________________年__________月__________日中午，_______________駕駛__________與____________在__________發(fā)生交通事故，_____送_____醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（三）協(xié)議條款：
甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在__________分局交通警察支隊(duì)的見(jiàn)證下，經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項(xiàng)協(xié)議如下：
1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目等費(fèi)用共計(jì)__________萬(wàn)元（小寫(xiě)：__________元）整，其中包括已預(yù)付人民幣_(tái)_________萬(wàn)元和剩余款項(xiàng)__________萬(wàn)元。
2、甲方同意接受上述賠償款項(xiàng)，認(rèn)同__________分局交通警察支隊(duì)所作的事故責(zé)任認(rèn)定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的'費(fèi)用和承擔(dān)其他任何責(zé)任，并保證不再要求司法部門(mén)追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明情況，出具相關(guān)文件或證明。
3、甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險(xiǎn)理賠事宜。
4、本協(xié)議簽訂后拾個(gè)工作日內(nèi)向甲方支付賠償金__________萬(wàn)元，剩余款項(xiàng)__________萬(wàn)元，待丙方與保險(xiǎn)公司理賠工作結(jié)束后拾個(gè)工作日內(nèi)全部付清。
5、丙方支付上述款項(xiàng)時(shí)甲方應(yīng)出具收據(jù)。
6、甲方到場(chǎng)簽字人（或委托人）保證有全權(quán)代理權(quán)。
7、本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，__________分局交通警察支隊(duì)留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。
甲方：_____________
乙方：_____________
丙方：_____________
___________年__________月__________日
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