申請人：__________
名稱： __________
住所地： __________ __________
法定代表人(或主要負責人)：__________
姓名： __________ 職務：__________電話： __________
被申請人：__________
名稱： __________
住所地： __________ __________
法定代表人(或主要負責人)：__________
姓名： __________ 職務：__________電話：__________
請求事項： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
事實與理由： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
此致
__________ 人民法院
申請人：__________ 名稱(加蓋公章)
法定代表人(或主要負責人)：__________ (簽名或蓋章)
__________ 年__________ 月__________ 日
附：有關證據及材料。