醫院手術合同

    時間:2021-06-10 12:08:46 合同范本 我要投稿

    醫院手術合同模板

      病歷號碼:____________

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      病人_______,性別_____,______年______月______日生,因患___________需實施_____________手術,經貴院______________醫師(由醫師親自簽名)詳細說明下列事項,并已充分了解,同意由貴院施行該項手術:

      一、需實施手術的原因。

      __________________________________________________

      二、手術成功率或可能發生的并發癥及危險。

      __________________________________________________

      貴院實施手術時,應善盡醫療上必要的注意,手術中或麻醉恢復______期間,若發生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。

      此致

      _____________醫院(診所)

      立同意書人:_____________

      簽章:___________________

      身份證號碼:_____________

      地址:___________________

      電話:___________________

      與病人的`關系:___________

      _______年______月______日

      附注

      一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的,可由其親屬簽署。

      二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關系欄”應填寫月病人的關系。

      三、醫院為病人實施手術后,如有再度實施手術的必要,除有緊急情況外,仍應依本格式說明再簽同意書,始得為之。

      四、診所實施門診手術時,準用本同意書。

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