勞動仲裁協議書

時間：2025-05-19 17:11:05 銀鳳仲裁協議書我要投稿

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　　在日常生活和工作中，越來越多人會去使用協議，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。到底應如何擬定協議呢？以下是小編為大家整理的勞動仲裁協議書，歡迎大家分享。

勞動仲裁協議書（精選17篇）

　　勞動仲裁協議書 1

　　申請人：___，男，漢族，___年______月______日出生，住___省___縣___鎮___村___號，系死者___之子。

　　被申請人：___公司。

　　法定代表人：___，職務：經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認___與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬___與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為___于______年7月3日在___省___市___路___鎮___高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。

　　此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證___其他親屬同意該協議書，否則由___承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，___市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

　　本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　______年______月______日

　　勞動仲裁協議書 2

　　申訴人：周_____，男，白族，1980年7月21日出生，住云南省昆明市官

　　委托代理人：王_____，律師，委托權限為一般授權代理。

　　被訴人：__________有限公司。

　　住所：昆明市。

　　法定代表人：魯_____，__________有限公司董事長。

　　委托代理人：王_____，律師，委托權限為特別授權代理。

　　委托代理人：普_____，__________有限公司員工，委托權限為一般授權代理。

　　申訴人雷天明訴云南路橋股份有限公司勞動爭議一案，在本案審理過程中，經申訴人與被訴人協商，自愿達成以下調解協議：

　　一、20__________年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數，對照申訴人實際出勤天數補發所欠工資。

　　二、外勤補助費按實際出勤天數補發每日20元

　　三、由被訴人發給申訴人一個月的生活補助費每人800元。

　　四、20__________年5月起至7月止的社會保險費的繳納由被訴人負責。

　　五、申訴人自愿放棄除以上協議以外的其他申訴請求。

　　本調解書一經雙方當事人簽收，即具有法律效力。一方當事人不履行調解書確定的義務的'，另一方當事人可以申請有管轄權的人民法院強制執行。

　　首席仲裁員:_______________

　　勞動仲裁協議書 3

　　申請人(甲方)：___________________________________________。被申請人(乙方)：_________________________________________。本案當事人自愿將_______________________

　　糾紛，申請_____________勞動爭議調解委員會調解，經審查，該案符合勞動爭議調解委員會受理條件。在調解員___________________主持調解下，雙方達成本協議。基本案情：

　　__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

　　_____________________________________________________________________。

　　協議內容：

　　1.______________________________________________________________ ;

　　2.______________________________________________________________ ;

　　3.______________________________________________________________ ; ______________________________________________________________。

　　本調解協議由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解員簽名并加蓋調解組織后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。

　　本協議一式_____份，由雙方當事人各持一份，本調解委員會保留一份，具有同等效力。

　　申請人：___(簽名或蓋章)

　　被申請人：___(簽名或蓋章)

　　調解員：___(簽名)___(簽名)

　　勞動爭議調解委員會：(蓋章)

　　簽訂日期：年月日年月日

　　勞動仲裁協議書 4

　　甲方：_____，女，28歲，____________________年7月__日生。

　　乙方：____________________文化傳播有限公司，地址，__________市長江中路_____幢_____室。

　　法定代表人：_____，總經理，電話。

　　甲方于_______________年11月進入乙方單位工作，于_______________年11月至_______________年3月期間擔任客戶經理工作，月薪20__________元并按合同款3%提成。_______________年3月至_______________年9月期間擔任演藝督導工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方沒有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。_______________年9月14日，甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區勞動爭議仲裁委員會受理(_______________)蜀勞仲案字第236號。現甲方張三與乙方____________________文化傳播有限公司經過友好協商，依據相關法律法規，達成協議如下：

　　1、乙方____________________文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補償金等合計7500元，與___年___月___日當日一次性付清;

　　2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求，以后不再提起與本案有關的其他仲裁請求;

　　3、雙方之間就本案無其他爭議;

　　4、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執行，本協議自雙方、授權代表簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

　　勞動仲裁協議書 5

　　申請人：_______________，男，漢族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。

　　被申請人：_______________公司。

　　法定代表人：_______________，職務：經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系；

　　二、申請人與被申請人認為_______________于20__________年7月3日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

　　本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：被申請人：

　　___年___月___日 ___年___月___日

　　勞動仲裁協議書 6

　　甲方：

　　乙方： (身份證號碼： )

　　乙方于年月到甲方處工作，至部門工作，年離開工作崗位至今。

　　現由乙方提出，甲、方雙方本著自愿的原則協商一致，同意從即日起雙方解除勞動關系。乙方須從本協議簽訂之日起，十個工作日內將社會保險和人事檔案關系轉移出甲方處，并辦理相關離

　　所手續。在乙方辦理完上述手續后，甲方為乙方開具《解除勞動關系證明書》，并根據乙方的需要協助乙方向社保局申辦失業保險金待遇。

　　本協議為甲乙雙方自愿協商一致簽訂的協議。協議從甲乙雙方簽字(蓋章)之日起生效。甲方雙方同意在本協議簽訂，乙方支付元后一個工作日內，到勞動爭議仲裁委員會以仲裁調解書的.形

　　式予以確認。

　　甲乙雙方在履行完畢上述約定的各項權利義務后，雙方之間不再存在任何權利義務關系。任何一方有違反本協議規定的，另一方有權按照國家相關規定處理。

　　協議一式三份，甲、乙、勞動爭議仲裁委各保留一份。

　　甲方(蓋章)：乙方(簽名)：

　　年月日年月日

　　勞動仲裁協議書 7

　　甲方：___(注明名稱、地址、法定代表人等)

　　乙方：___(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)

　　上列雙方因___引起爭議，乙方___于___年___月___日向___勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現雙方協商，自愿達成協議如下：

　　一、同意解除勞動合同，解除勞動合同的`日期為：___年___月___日;

　　二、乙方于簽署本協議三日后(前)向___勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。

　　三、在___勞動爭議仲裁委員會核準乙方撤回仲裁請求后___日內，甲方一次性支付乙方___方經濟補償金(違約金)___元;

　　四、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。

　　五、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：______乙方(簽字)：______

　　法定代表人或委托代理人：___

　　___年___月___日___年___月___日

　　勞動仲裁協議書 8

　　申請人(甲方)：___________________________________________。

　　被申請人(乙方)：_________________________________________。

　　本案當事人自愿將_______________________糾紛，申請_____________勞動爭議調解委員會調解，經審查，該案符合勞動爭議調解委員會受理條件。在調解員___________________主持調解下，雙方達成本協議。基本案情：

　　__________________________________________________________________ 、______________________________________________________________________

　　_____________________________________________________________________。

　　協議內容：

　　1.______________________________________________________________ ;

　　2.______________________________________________________________ ;

　　3.______________________________________________________________ ; ______________________________________________________________。

　　本調解協議由雙方當事人簽字或者蓋章，經調解員簽字并加蓋調解組織印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。

　　本協議一式_____份，由雙方當事人各持一份，本調解委員會保留一份，具有同等效力。

　　申請人：(簽字或蓋章)___________________

　　被申請人：(簽字或蓋章)___________________

　　調解員：(簽字)_________________、_____________________

　　勞動爭議調解委員會：(蓋章)

　　簽訂日期：____年___月__日 ____年___月__日

　　勞動仲裁協議書 9

　　申請人：_______，男，漢族，19_______年6月7日出生，住_______省_______縣_______鎮_______村_______號，系死者_______之子。

　　被申請人：_______公司。

　　法定代表人：_______，職務：經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬_______與被申請人存在勞動關系；

　　二、申請人與被申請人認為_______于20__________年7月3日在_______省_______市_______路_______鎮_______高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證_______其他親屬同意該協議書，否則由_______承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：___年___月___日

　　被申請人：___年___月___日

　　勞動仲裁協議書 10

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規規定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經過協商一致，雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的.勞動爭議達成如下和解協議：

　　一、甲乙雙方協商一致，同意自年月日起解除雙方的勞動關系。

　　二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元，其余款項和權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

　　三、乙方確認：收到本協議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結，各類款項全部結清，無其它任何未了的勞動爭議和事宜。

　　四、乙方已清楚了解本協議所有條款的含義，無異議和不明確之處，愿意按協議約定嚴格執行。

　　五、本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　代表人：

　　日期：

　　乙方：日期：

　　勞動仲裁協議書 11

　　甲方：

　　乙方：身份證號：

　　由于乙方在勞動合同期內主動申請辭職，甲、乙雙方在遵守相關法律、法規的前提下，經過充分、友好的`協商，自愿達成以下協議，以茲雙方共同遵守：

　　一、甲、乙雙方的勞動合同自_____年_____月_____日解除。

　　二、甲方一次性補助乙方各種費用元，該費用包括但不限于社會保險或綜合保險、值班很加班工資、補貼、休息日及法定節假日補償費等。

　　三、上述費用中，元為甲方應為乙方補繳的社保費用，現以現金方式支付給乙方，由乙方以個人身份，自行補繳社保。

　　四、在本協議簽訂之后日內，甲方將上述費用支付給乙方。

　　五、甲方將上述款項支付后，雙方關于勞動關系方面的權利與義務關系全部終結，今后不存在任何糾紛。

　　六、甲方承諾，本協議簽訂后，不得再以任何方式（包括但不限于訴訟、投訴等）向乙方主張任何權利。

　　七、乙方承諾，本協議簽訂后，不得再以任何方式（包括但不限于訴訟、投訴等）向甲方主張任何權利。

　　八、乙方如違反本協議，除將元退還甲方，還需向甲方支付違約金_____元整。

　　九、本協議內容乙方應嚴格保密，不得對任何人泄露。

　　十、本協議經甲乙雙方簽字（蓋章）后生效。

　　十一、本協議一式三份，甲方執一份，乙方執一份，工會執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方簽字：

　　法定代表人或委托人（簽章）：

　　____年___月__日 ____年___月__日

　　勞動仲裁協議書 12

　　甲方(公司)：

　　乙方：(員工)

　　茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于__________之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

　　二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的`原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

　　三、本協議書簽訂后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

　　四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

　　五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何

　　其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

　　六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

　　甲方：

　　年月日

　　乙方：

　　年月日

　　勞動仲裁協議書 13

　　答辯人：_________________答辯人名稱：_________________地址：_____________法定代表人：_________________姓名：________________職務：_____________住址：________________電話：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：_____________性別：_____________年齡：_____________工作單位：_________________職務：_____________住址：________________電話：_____________申訴人因___________________訴我_____________一案，

　　現提出答辯意見如下：_________________

　　仲裁委員會答辯人：______________(蓋章)法定代表人：______________(簽章)__________年_____月_____日附：_________________

　　1、答辯書副本__________份。

　　2、其它證明材料______件勞動仲裁答辯書范文：_________________答辯人：_________________男_______________歲__________縣_______________公司職工，住__________縣_______________街_____號因__________縣__________公司訴勞動糾紛一案，提出如下答辯：_________________

　　仲裁委員會答辯人：

__________________年_____月_____日

　　勞動仲裁協議書 14

　　申請人：_________________(寫明姓名，性別，年齡，籍貫，現住址，聯系電話，確認有效的通信地址)

　　被申請人：_________________法定代表(或主要負責人)：_________________(寫明姓名、職務、住所、聯系電話)

　　請求事項：

　　1. _________________

　　2. _________________

　　3. _________________

　　事實和理由：_________________說明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)

　　申請事項，主要看你案件的具體情況，格式很簡單，關鍵是能根據你的.情況寫一份最大程度維護你合法權益，并能勝訴的申請書;

此致

______________ 人民法院

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

　　勞動仲裁協議書 15

　　申請人：______________，男，漢族，生于19_______________年6月7日，居住于_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________的子女。

　　被申請人：______________公司。

　　法定代表人：______________，職務：_________________經理。

　　申請人與被申請人經過友好協商，關于申請人確認與被申請人勞動關系一事，及相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬_______________與被申請人之間存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人均認為于20__年7月3日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生的交通事故致死為工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_____元（大寫_____整），作為本案工傷賠償金及其他所有相關款項。此外，申請人不再向被申請人要求任何款項或承擔其他責任，包括在勞動關系存續期間的'任何其他責任。

　　申請人保證其他親屬同意該協議，否則由_______________承擔相關責任。

　　本協議書一式三份，申請人與被申請人各持一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_________________

　　被申請人：________________

　　____年____月____日

　　勞動仲裁協議書 16

　　甲方:__________市__________醫院

　　乙方:李

　　鑒于患者李曾于__年__月__日至__年__月__日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議。經__市醫學會鑒定,本病例構成__級__等醫療事故,雙方均愿通過協商解決有關賠償問題;

　　故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。

　　第一條本協議中相關數據如下:

　　(l)__________市20__________年度職工月均工資: 元。

　　(2)__________市20__________年度城鎮居民人均生活費: 元。

　　(3)__________市20__________年度城鎮居民最低生活保障金: 元。

　　第二條賠償項目及計算方法(略)。

　　第三條甲方同意于本協議生效后七日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的`所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方己支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方: __________市__________醫院

　　乙方:

　　代表:

　　日期:20__________年 _____月 _____日

　　日期:20__________年_____ 月 _____日

　　勞動仲裁協議書 17

　　申請人：_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

　　被申請人：_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

　　糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人_______在被申請人_______開辦的`_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_______余元。哈______拒絕為其支付醫療費用。_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1、由_______承擔所有的醫療費用_________元；

　　2、_______與_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1、本協議簽定之時，由_______一次性支付_______現金_______元；

　　2、在_______年___月___日前，由_______為_______付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人（簽名）________

　　調解員（簽名）________

　　_______年____月_____日

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