工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書

    時間:2024-11-17 08:11:07 仲裁協(xié)議書 我要投稿
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    工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書

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    工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書

      工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書1

      甲方:XX有限公司

      法定代表人:XXX

      委托代理人:XXX

      乙方:XXX,系受害人XXX之(夫)妻或其他第二順序繼承人。

      現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理XXX死亡的`相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號碼:XXX

      甲方單位職工XXX,因工作原因于X年X月X日在某處受傷,經(jīng)搶救無效死亡。XXX于X年X月X日生,供養(yǎng)親屬情況:妻子:姓名XXX出生日期:家庭住址:

      長(次)子(女):姓名XXX出生日期:家庭住址:

      父(母):姓名XXX出生日期:家庭住址:

      為妥善處理XXX因公死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

      一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金XXX元;

      二、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金XXX元;

      三、供養(yǎng)親屬(子女不滿18歲,父母為無收入或者已辦理退職、退休)一次性補(bǔ)償費(fèi)用XXX元;

      四、其他費(fèi)用:在上述款項基礎(chǔ)上,甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金XXX元。上述一、二、三、四項合計人民幣XXX元(大寫人民幣XXX元整);

      五、上述款項于X年X月X日一次性支付與乙方XXX名下XX銀行賬號:XXX

      六、乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。

      七、協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

      八、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執(zhí)兩份,公安機(jī)關(guān)留存四份。

      甲方:(簽章)

      委托代理人:

      乙方:(捺印)

      身份證號:

      見證人:(注明與受害人之間的關(guān)系)

      X年X月X日

      工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書2

      甲方:

      乙方:(系死者之妻),身份證號碼:

      (系死者之子),身份證號碼:

      (系死者之父),身份證號碼:

      (系死者之母),身份證號碼:

      乙方xx之夫xx系甲方雇傭人員,xx年xx月xx日在工地工作中,因操作不慎自墜落,經(jīng)xx醫(yī)院搶救治療,最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。xx,男,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxx,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決死亡善后事宜,甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

      1、賠償金額:

      甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元(不包括甲方已支付搶救費(fèi)用),該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用,包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用,雙方對該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn),乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利,除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

      2、付款方式和期限:

      甲方于xx年xx月xx日支付乙方全部萬元賠償金,支付方式為甲方將該款存入乙方xx個人賬戶,開戶行為xx銀行,由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式,如由此引發(fā)分配爭議,概由乙方自行負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。

      3、違約責(zé)任:

      (1)乙方收到款項后,乙方及其近親屬自愿放棄基于xx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

      (2)因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。

      (3)乙方保證在簽署本協(xié)議時,確認(rèn)其為死者xx的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的'授權(quán)及認(rèn)可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,系各方真實意思表示。

      4、其他

      1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

      2、協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

      3、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽章之日起生效。

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