通用的醫(yī)療糾紛協(xié)議書

    時(shí)間:2024-09-04 15:52:33 仲裁協(xié)議書 我要投稿
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    通用的醫(yī)療糾紛協(xié)議書范本

      發(fā)生醫(yī)療糾紛可以選擇協(xié)商解決,那么,下面是小編給大家整理收集的通用的醫(yī)療糾紛協(xié)議書范本3篇,供大家閱讀參考。

    通用的醫(yī)療糾紛協(xié)議書范本

      通用的醫(yī)療糾紛協(xié)議書范本1

      甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

      乙方:_________________ (患方)

      甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

      一、患者基本情況:

      姓名:   年齡:   性別:   籍貫:   住 址:

      身份證號(hào):       住院號(hào):

      疾病診斷:

      治療結(jié)果:

      二、 方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):

      三、 醫(yī)療事故原因

      四、 賠償數(shù)額

      1、醫(yī)療費(fèi): 元;

      2、誤工費(fèi): 元;

      3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi): 元;

      4、陪護(hù)費(fèi): 元;

      5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi): 元;

      6、殘疾用具費(fèi): 元;

      7、喪葬費(fèi): 元;

      8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi): 元;

      9、交通費(fèi): 元;

      10、住宿費(fèi): 元;

      11、精神損害撫慰金: 元;

      12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

      住宿費(fèi): 元(不超過(guò)2人)

      合計(jì): 元

      五、 償款給付時(shí)間:

      六、 違約責(zé)任

      七、 其他

      1、 出院處理:

      2、 如為死亡患者,尸體處理

      3、 其他

      八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

      甲方:             乙方:

      代理人:            代理人:

      日期:             日期:

      見(jiàn)證人:

      日期:

      通用的醫(yī)療糾紛協(xié)議書范本2

      甲方:_______________醫(yī)院

      乙方(患方):____________

      患者基本情況:

      姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________

      住院號(hào):_______________________

      調(diào)解人:______________律師事務(wù)所 律師:______________________

      患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)__________⑵___________。住院____天,患者治療結(jié)果:死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

      乙方認(rèn)為_(kāi)__________________是甲方造成的。

      甲方認(rèn)為_(kāi)______________________________。

      經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解,雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

      一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商解決。

      二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。

      三、賠償款給付時(shí)間:____________________

      四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

      五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

      六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

      七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報(bào)_________衛(wèi)生局一份。

      甲方:_______________

      乙方:_______________

      調(diào)解人:___律師事務(wù)所

      律師:_______________

      _____年_____月_____日

      通用的醫(yī)療糾紛協(xié)議書范本3

      甲方:某醫(yī)院

      乙方: ×××

      鑒于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方處治療, 甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決; 甲、乙雙方本著平等、 自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。

      第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

      某市200×年度職工平均工資: 元。

      某市200×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi): 元。

      某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金: 元。

      第二條 賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

      第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

      第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

      第五條 本協(xié)議一式兩份, 甲、乙雙方各執(zhí)一份, 自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

      甲方:×××醫(yī)院 乙方:

      代表:

      日期: 日期:

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