職工工傷認(rèn)定申請書

    時(shí)間:2024-07-21 08:03:26 申請書 我要投稿

    職工工傷認(rèn)定申請書模板

      申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

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      被申請單位:××公司,地址:×××××××

      法定代表人:×××任××職務(wù)

      聯(lián)系電話:××××××

      請求事項(xiàng)

      請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

      事實(shí)及理由:

      申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

      根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

      此致

      ××市勞動保險(xiǎn)部門

      申請人(簽字):××

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