關(guān)于技術(shù)咨詢(xún)合同集錦六篇
在人們愈發(fā)重視契約的社會(huì)中，合同對(duì)我們的幫助越來(lái)越大，正常情況下，簽訂合同必須經(jīng)過(guò)規(guī)定的方式。你所見(jiàn)過(guò)的合同是什么樣的呢？下面是小編幫大家整理的技術(shù)咨詢(xún)合同6篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
技術(shù)咨詢(xún)合同 篇1
項(xiàng)目名稱(chēng)：____________________________
委托方（甲方）：____________________________
顧問(wèn)方（乙方）：____________________________
填寫(xiě)說(shuō)明
一、“合同登記編號(hào)”的填寫(xiě)方法：
合同登記編號(hào)為十四位，左起第一、二位為公歷年代號(hào)，第三、四位為省、自治區(qū)、直轄市編碼，第五、六位為地、市編碼，第七、八位為合同登記點(diǎn)編號(hào)，第九至十四位為合同登記序號(hào)，以上編號(hào)不足位的補(bǔ)零。各地區(qū)編碼按GB2260-84規(guī)定填寫(xiě)。
二、技術(shù)咨詢(xún)合同是指當(dāng)事人一方為另一方就特定技術(shù)項(xiàng)目提供可行性論證、技術(shù)預(yù)測(cè)、專(zhuān)題技術(shù)調(diào)查、分析評(píng)價(jià)報(bào)告所訂立的合同。
三、計(jì)劃內(nèi)項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)國(guó)務(wù)院部委、省、自治區(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市、地、市（縣）級(jí)計(jì)劃，不屬于上述計(jì)劃的項(xiàng)目此欄劃（/）表示。
四、技術(shù)情報(bào)和資料的保密：
包括當(dāng)事人各方情報(bào)和資料保密義務(wù)的內(nèi)容、期限和泄漏技術(shù)秘密應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。
雙方可以約定，本合同變更、解除、終止，本條款均有效。
五、其他：
合同如果是通過(guò)中介機(jī)構(gòu)介紹簽訂的，應(yīng)將中介合同作為本合同的附件。
六、委托代理人簽訂本合同時(shí)，應(yīng)出具委托證書(shū)。
七、本合同中，凡是當(dāng)事人約定無(wú)需填寫(xiě)的條款，在該條款填寫(xiě)的空白處劃（/）表示。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，合同雙方就________項(xiàng)目的技術(shù)咨詢(xún)，（該項(xiàng)目屬____計(jì)劃），經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。
一、咨詢(xún)的內(nèi)容、形式和要求：
二、履行期限、地點(diǎn)和方式：
本合同自____年__月__日至____年__月__日在________（地點(diǎn)）履行。
本合同的履行方式：
三、委托方的協(xié)作事項(xiàng)：
在合同生效后________（時(shí)間）內(nèi)，委托方應(yīng)向顧問(wèn)方提供下列資料和工作條件；
其他：
四、技術(shù)情報(bào)和資料的保密：
五、驗(yàn)收、評(píng)價(jià)方法：
咨詢(xún)報(bào)告達(dá)到本合同第一項(xiàng)所列的要求，采用方驗(yàn)收，由方出具技術(shù)咨詢(xún)驗(yàn)收證明。
評(píng)價(jià)方法：
六、報(bào)酬及其支付方式：
（一）本項(xiàng)目報(bào)酬（咨詢(xún)經(jīng)費(fèi)）：____________元。
顧問(wèn)方進(jìn)行調(diào)查研究、分析論證、試驗(yàn)測(cè)定的經(jīng)費(fèi)為_(kāi)___元，由____方負(fù)擔(dān)。（此項(xiàng)經(jīng)費(fèi)如包含在咨詢(xún)經(jīng)費(fèi)中則不再單列）
（二）支付方式（采用以下第____種方式）：
①一次支付：________元，時(shí)間：________________
②分期支付：________元，時(shí)間：________________
____________元，時(shí)間：________________
③其他方式：
七、違約金或者損失賠償額的計(jì)算法：
違反本合同約定，違約方應(yīng)當(dāng)按_________________________________規(guī)定，承擔(dān)違約責(zé)任。
（一）違反本合同第____條約定，____方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，承擔(dān)方式和違約金額如下：
（二）違反本合同第____條約定，____方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，承擔(dān)方式違約金額如下：
（三）
八、爭(zhēng)議的解決辦法：
在合同履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決，也可以請(qǐng)求________進(jìn)行調(diào)解。
雙方不愿協(xié)商、調(diào)解解決或者協(xié)商、調(diào)解不成的，雙方商定，采用以下第（）種方式解決。
1.由仲裁委員會(huì)仲裁；
2.向人民法院起訴。
九、其他（含中介方權(quán)利、義務(wù)、服務(wù)費(fèi)及其支付方式等上述條款未盡事宜）：
十、本合同有效期限：
____年____月____日至____年____月____日
甲方：____________________ 乙方：____________________
代表人：________________ 代表人：________________
____年____月____日____年____月____日
技術(shù)咨詢(xún)合同 篇2
_________第_________號(hào)
項(xiàng)目名稱(chēng)：_________
甲方（顧問(wèn)方）：_________
法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：_________
乙方（委托方）：_________
法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：_________
丙方（主管單位）：_________
合同鑒證單位：_________
合同有效期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
第一條 合同主要內(nèi)容與技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果
_________
第二條 甲乙雙方（他方）應(yīng)承擔(dān)的工作內(nèi)容與責(zé)任
_________
第三條 進(jìn)度與要求
_________
第四條 成交金額與付款時(shí)間、付款方式
_________
第五條 保密條款
_________
第六條 違約責(zé)任
_________
第七條 組織協(xié)調(diào)有關(guān)內(nèi)容與其他事項(xiàng)
_________
第八條 解決爭(zhēng)議的方法
_________
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
技術(shù)咨詢(xún)合同 篇3
合同登記編號(hào)：____________
項(xiàng)目名稱(chēng)：_________________________________________
委托人：___________________________________(甲方)
受托人：___________________________________(乙方)
簽訂地點(diǎn)：_________________________________________
簽訂日期：_____年____月____日
有效期限：_____年____月____日至______年____月____日
依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，合同雙方就________________項(xiàng)目的技術(shù)咨詢(xún)(該項(xiàng)目屬_____________計(jì)劃)經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。
一、咨詢(xún)的內(nèi)容、形式和要求
_____________________________________________________________________
二、履行期限、地點(diǎn)和方式
本合同自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日
在____________________________________(地點(diǎn))履行。
本合同的履行方式__________________________________
三、甲方的協(xié)作事項(xiàng)
在合同生效后________________(時(shí)間)內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方提供下列資料和工作
條件：________________________________________________________________
其他：________________________________________________________________
四、技術(shù)情報(bào)和資料的保密
______________________________________________________________________
五、驗(yàn)收、評(píng)價(jià)方法
咨詢(xún)報(bào)告達(dá)到了本合同第一條所列要求，采用_____________方式驗(yàn)收，由________方出具技術(shù)咨詢(xún)驗(yàn)收證明。
評(píng)價(jià)方法：____________________________________________________________
六、咨詢(xún)費(fèi)用及支付方式(采用以下第____種方式)
本項(xiàng)目費(fèi)用(大寫(xiě))________________________元。
支付方式(采用以下第______種方式)：
①一次總付：________元，時(shí)間：________________________________
②分期支付：________元，時(shí)間：________________________________
________元，時(shí)間：________________________________
③其它方式：__________________________________________________
七、違約金或者損失賠償額的計(jì)算方法
違反本合同約定，違約方應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)合同法》有關(guān)條款的規(guī)定，承擔(dān)違約責(zé)任。
(一)違反本合同第______條約定，_______方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下違約責(zé)任：
______________________________________________________________________
(二)違反本合同第______條約定，_______方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下違約責(zé)任：
______________________________________________________________________
(三)其它：__________________________________________________________
八、合同爭(zhēng)議的解決方式
在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，當(dāng)事人雙方可以通過(guò)和解或者調(diào)解解決。當(dāng)事人不愿和解、調(diào)解或者和解、調(diào)解不成的，采用以下第______種種方式解決。
(一)雙方同意由________________仲裁委員會(huì)仲裁。
(二)向人民法院起訴，約定________________人民法院管轄。
①被告住所地 ②合同履行地 ③合同簽訂地 ④原告住所地 ⑤標(biāo)的物所在地
九、其他(上述條款未盡事宜，如中介方的權(quán)利、義務(wù)、服務(wù)費(fèi)及其支付方式等)
_______________________________________________________________________
本合同書(shū)標(biāo)有※號(hào)的合同條款按填寫(xiě)說(shuō)明填寫(xiě)
受讓人甲方
名稱(chēng)(或姓名)
(簽章)
技術(shù)合同專(zhuān)用章
或
單位公章
年 月 日
法定代表人
(簽章)
委托代理人
(簽章)
聯(lián)系(經(jīng)辦)人
(簽章)
住所(通訊地址)
郵政編碼
電話(huà)
開(kāi)戶(hù)銀行
帳號(hào)
讓與人乙方
名稱(chēng)(或姓名)
(簽章)
技術(shù)合同專(zhuān)用章
或
單位公章
年 月 日
法定代表人
(簽章)
委托代理人
(簽章)
聯(lián)系(經(jīng)辦)人
(簽章)
住所(通訊地址)
郵政編碼
電話(huà)
開(kāi)戶(hù)銀行
帳號(hào)
中介方
名稱(chēng)(或姓名)
(簽章)
技術(shù)合同專(zhuān)用章
或
單位公章
年 月 日
法定代表人
(簽章)
委托代理人
(簽章)
聯(lián)系(經(jīng)辦)人
(簽章)
住所(通訊地址)
郵政編碼
電話(huà)
開(kāi)戶(hù)銀行
帳號(hào)
登記機(jī)關(guān)審查登記欄：
技術(shù)合同登記機(jī)關(guān)(專(zhuān)用章)____________
經(jīng)辦人： (簽章)_____________________
____________年__________月__________日
附件
一、“合同登記號(hào)”的填寫(xiě)方法：合同登記編號(hào)由各合同登記處填寫(xiě)。
二、技術(shù)咨詢(xún)合同是指當(dāng)事人一方為另一方就特定技術(shù)項(xiàng)目提供可行性論證、技術(shù)預(yù)測(cè)、專(zhuān)題技術(shù)調(diào)查、分析評(píng)價(jià)報(bào)告所訂立的合同。
三、計(jì)劃內(nèi)項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)國(guó)務(wù)院部委、省、自治區(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市、地、市(縣)級(jí)計(jì)劃，不屬于上述計(jì)劃的項(xiàng)目此欄劃(/)表示。
四、技術(shù)情報(bào)和資料的保密：包括當(dāng)事人各方情報(bào)和資料保密義務(wù)的內(nèi)容、期限和泄漏技術(shù)秘密應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。雙方可以約定，本合同變更、解除、終止，本條款均有效。
五、合同爭(zhēng)議的解決方式：《中華人民共和國(guó)仲裁法》規(guī)定了或裁或?qū)彽闹贫龋贤?dāng)事人一旦選擇了仲裁，即放棄向法院起訴的權(quán)利;如果合同當(dāng)事人選擇了訴訟，即放棄仲裁，因此合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)對(duì)合同爭(zhēng)議的解決方式進(jìn)行約定。
六、其它：合同如果是通過(guò)中介機(jī)構(gòu)介紹簽訂的，應(yīng)將中介合同作為本合同的附件。
七、委托代理人在簽訂本合同時(shí)，應(yīng)出具委托證書(shū)。
八、本合同書(shū)中，凡是當(dāng)事人約定無(wú)需填寫(xiě)的條款，在該條款填寫(xiě)的空白處劃(/)表示。
九、本合同一式肆份。
技術(shù)咨詢(xún)合同 篇4
甲方（顧問(wèn)方）：＿＿＿＿＿＿＿ 乙方（委托方）：＿＿＿＿＿＿＿
法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：＿＿＿ 法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：＿＿＿
（公章或當(dāng)事人簽字） （公章或當(dāng)事人簽字）
青科（ ）第＿＿＿＿＿＿＿號(hào)
－－－－
項(xiàng)目名稱(chēng)：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
丙方（主管單位）：＿＿＿＿＿（公章）
合同鑒證單位：＿＿＿＿＿＿＿（公章）
合同有效期限：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
第一條 合同主要內(nèi)容與技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果：
第二條 甲乙雙方（他方）應(yīng)承擔(dān)的工作內(nèi)容與責(zé)任：
第三條 進(jìn)度與要求：
第四條 成交金額與付款時(shí)間、付款方式：
第五條 保密條款
第六條 （違約責(zé)任）
第七條 組織協(xié)調(diào)有關(guān)內(nèi)容與其他事項(xiàng)：
第八條 解決爭(zhēng)議的方法
技術(shù)咨詢(xún)合同 篇5
合同編號(hào)：______科技合字（）第______號(hào)
項(xiàng)目名稱(chēng)：_________________________________________________________
_________________________________________________________
委托方：（公章）___________________________________________________
（甲方）
顧問(wèn)方：（公章） __________________________________________________
（乙方）
中介方：（公章） __________________________________________________
合同登記機(jī)關(guān)：（公章）_____________________________________________
簽訂日期：______年______月______日
有效期限：______年______月______日至______年______月______日
一、具體咨詢(xún)內(nèi)容
______________________________________________________________
二、委托方應(yīng)提供給顧問(wèn)方的文件、提供文件的期限以及其他委托方應(yīng)予協(xié)作的事項(xiàng)
______________________________________________________________
三、對(duì)顧問(wèn)方完成的技術(shù)報(bào)告的具體要求
______________________________________________________________
四、技術(shù)情報(bào)和資料的保密
______________________________________________________________
五、顧問(wèn)方完成技術(shù)報(bào)告的時(shí)間期限
______________________________________________________________
六、驗(yàn)收、評(píng)價(jià)方法
______________________________________________________________
七、報(bào)酬及其支付方式、支付時(shí)間
______________________________________________________________
八、違約責(zé)任
______________________________________________________________
九、爭(zhēng)議的解決辦法
______________________________________________________________
委托方
（公章）
負(fù)責(zé)人：
地 址
電 話(huà)
帳 號(hào)
開(kāi)戶(hù)銀行
顧問(wèn)方
（公章）
負(fù)責(zé)人：
地 址
電 話(huà)
帳 號(hào)
開(kāi)戶(hù)銀行
中介方
（公章）
負(fù)責(zé)人：
地 址
電 話(huà)
帳 號(hào)
開(kāi)戶(hù)銀行
鑒證單位
意見(jiàn)：
（公章） 負(fù)責(zé)人：
年 月 日
公證單位
意見(jiàn)：
（公章） 負(fù)責(zé)人：
年 月 日
本合同一式____份。其中委托方____份，顧問(wèn)方____份，中介方____份，鑒證單位____份，公證單位____份，承接方所在地技術(shù)市場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)2份（其中1份報(bào)____技術(shù)市場(chǎng)管理辦公室）。
［說(shuō)明］
關(guān)于“驗(yàn)收、評(píng)價(jià)方法”，在通常的情況下，雙方當(dāng)事人可以約定通過(guò)一定形式的'評(píng)估會(huì)、學(xué)術(shù)討論會(huì)，對(duì)咨詢(xún)報(bào)告作出評(píng)價(jià)。
技術(shù)咨詢(xún)合同 篇6
項(xiàng)目名稱(chēng)：______________________________
委托方(甲方)________________________
服務(wù)方(乙方)________________________
填寫(xiě)說(shuō)明
一、“協(xié)議登記編號(hào)”的填寫(xiě)方式：協(xié)議登記編號(hào)為十四位，左起第一、二位為公歷年代號(hào)，第三、四位為省、自治區(qū)、直轄市編碼，第五、六位為地、市編碼，第七、八位為協(xié)議登記點(diǎn)編號(hào)，第九至十四位為協(xié)議登記序號(hào)，以上編號(hào)不足位的補(bǔ)零。各地區(qū)編碼按GB22604規(guī)定填寫(xiě)。
二、技術(shù)服務(wù)協(xié)議是指當(dāng)事人一方以技術(shù)知識(shí)為另一方解決特定技術(shù)問(wèn)題所訂立的協(xié)議。技術(shù)服務(wù)協(xié)議中包括技術(shù)培訓(xùn)協(xié)議和技術(shù)中介協(xié)議。
技術(shù)培訓(xùn)協(xié)議是指當(dāng)事人一方委托另一方對(duì)指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行特定項(xiàng)目的技術(shù)指導(dǎo)和專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練所訂立的協(xié)議。
技術(shù)中介協(xié)議是指當(dāng)事人一方以知識(shí)、技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和信息為另一方與第三方訂立技術(shù)協(xié)議進(jìn)行聯(lián)系、介紹、組織工業(yè)化開(kāi)發(fā)并對(duì)履行協(xié)議提供服務(wù)所訂立的協(xié)議。
三、計(jì)劃內(nèi)項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)國(guó)務(wù)院部委、省、自治區(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市、地、市(縣)級(jí)計(jì)劃。不屬于上述計(jì)劃的項(xiàng)目此欄劃(/)表示。
四、服務(wù)內(nèi)容、方式和要求：
包括技術(shù)服務(wù)的特征、標(biāo)的范圍及效益情況;特定技術(shù)問(wèn)題的難度、主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo);具體的做法、手段、程序以及交付成果的形式。
屬技術(shù)培訓(xùn)協(xié)議的此條款填寫(xiě)培訓(xùn)內(nèi)容和要求，以及培訓(xùn)計(jì)劃、進(jìn)度。
屬技術(shù)中介協(xié)議此條款填寫(xiě)中介內(nèi)容和要求。
五、工作條件和協(xié)作事項(xiàng)：
包括甲方為乙方提供的資料、文件及其他條件，雙方協(xié)作的具體事項(xiàng)。
屬技術(shù)培訓(xùn)協(xié)議此條款填寫(xiě)培訓(xùn)所需必要場(chǎng)地、設(shè)施和試驗(yàn)條件，以及當(dāng)事人各方應(yīng)當(dāng)約定的提供和管理有關(guān)場(chǎng)地、設(shè)施和試驗(yàn)條件的責(zé)任。
六、其他：
協(xié)議如果是通過(guò)中介機(jī)構(gòu)介紹簽訂的，應(yīng)將中介協(xié)議作為本協(xié)議的附件。如果雙方當(dāng)事人約定定金、財(cái)產(chǎn)抵押擔(dān)保的，應(yīng)將給付定金、財(cái)產(chǎn)抵押及擔(dān)保手續(xù)的復(fù)印件作為本協(xié)議的附件。
七、委托代理人簽訂協(xié)議時(shí)，應(yīng)出具委托證書(shū)。
八、本協(xié)議書(shū)中，凡是當(dāng)事人約定認(rèn)為無(wú)需填寫(xiě)的條款，在該條款填寫(xiě)的空白處劃(/)表示。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，協(xié)議雙方就__________項(xiàng)目的技術(shù)服務(wù)(該項(xiàng)目屬___________計(jì)劃)，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、服務(wù)內(nèi)容、方式和要求：__________________________________應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)培訓(xùn)內(nèi)容和要求、培訓(xùn)計(jì)劃、進(jìn)度;屬技術(shù)中介協(xié)議當(dāng)應(yīng)填寫(xiě)中介內(nèi)容和要求。
二、工作條件和協(xié)作事項(xiàng)：_______________________________________
三、履行期限、地點(diǎn)和方式：____________________________________________
四、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和方式技術(shù)服務(wù)或者技術(shù)培訓(xùn)按____標(biāo)準(zhǔn)，采用____方式驗(yàn)收，由____方出具服務(wù)或者培訓(xùn)項(xiàng)目驗(yàn)收證明。
本協(xié)議服務(wù)項(xiàng)目的保證期為_(kāi)___.在保證期內(nèi)發(fā)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量缺陷的，服務(wù)方應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)返工或者采取補(bǔ)救措施。但因委托方使用、保管不當(dāng)引起的問(wèn)題除外。
五、報(bào)酬及其支付方式
(一)本項(xiàng)目報(bào)酬(服務(wù)費(fèi)或培訓(xùn)費(fèi))____________元。
服務(wù)方完成專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作，解決技術(shù)問(wèn)題需要的經(jīng)費(fèi)，由________方負(fù)擔(dān)。
(二)本項(xiàng)目中介方活動(dòng)經(jīng)費(fèi)為：________元，由____________方負(fù)擔(dān)。
中介方的報(bào)酬為：____________元，由____方支付。
(三)支付方式(按以下第_____種方式)
①一次總付：________元，時(shí)間：____________②分期支付：________元，時(shí)間：____________、________元，時(shí)間：____________③其他方式：______________________________
六、違約金或者損失賠償額的計(jì)算方法技術(shù)服務(wù)違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)當(dāng)按________________________規(guī)定，承擔(dān)違約責(zé)任。
技術(shù)培訓(xùn)違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)當(dāng)按________________________規(guī)定，承擔(dān)違約責(zé)任。
技術(shù)中介違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)當(dāng)按________________________規(guī)定，承擔(dān)違約責(zé)任。
(一)違反本協(xié)議第______條約定，____方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，承擔(dān)方式和違約金額如下：
(二)違反本協(xié)議第______條約定，____方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，承擔(dān)方式和違約金額如下：
(三)__________________________________________________
七、爭(zhēng)議的解決方法在協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決，也可以請(qǐng)求________進(jìn)行調(diào)解。
當(dāng)事人不愿協(xié)商、調(diào)解解決或者協(xié)商、調(diào)解不成的，雙方商定，采用以下第____種方式解決。
(一)因本協(xié)議所發(fā)生任何爭(zhēng)議，申請(qǐng)________仲裁委員會(huì)仲裁;
(二)向________人民法院起訴。
八、其他_______________________________________________________(含中介方的權(quán)利、義務(wù)、服務(wù)費(fèi)及其支付方式，定金、財(cái)產(chǎn)抵押擔(dān)保等上述條款未盡事宜)
九、本協(xié)議有效期限：________年_____月_____日至________年_____月_____日。
甲方：_________________代表人：_______________
________年_____月____日
乙方：_________________代表人：_______________
________年_____月____日
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